Zulassungsentziehung bei erheblicher Falschabrechnung – LSG NRW, Urteil vom 18.04.2018 (L11KA 2/17)

Kernaussage: 

Eine fortlaufende Falschabrechnung in erheblichen Umfang und über mehrere Quartale stellt eine gröbliche Pflichtverletzung dar und rechtfertigt den Entzug der vertragsärztlichen Zulassung. 

Im hier entschiedenen Fall stritten die Parteien um die tatsächliche Erbringung und Abrechnung von sonographischen Leistungen. Der Kläger war als Facharzt für Urologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Ein Patient informierte seine Krankenkasse darüber, dass bei ihm eine Sonographie-Leistung abgerechnet sei, die tatsächlich nicht erbracht worden sei. Die entsprechende Krankenkasse nahm daraufhin eine Anhörung vor. Nach entsprechender Anhörung und Sachverhaltsaufklärung gab sie den Vorgang an die Staatsanwaltschaft ab. Der Kläger musste entsprechende Bilddokumente einreichen. Dabei stellte sich heraus, dass auf einem Großteil der Sonographie-Aufnahmen der Eindruck der Patientendaten fehlte. Nach den entsprechenden abgebildeten Uhrzeiten hätte der Kläger demnach binnen 17 Sekunden mehrere Patienten sonographieren müssen. Er erörterte, dass die Zeiterfassung am Gerät defekt gewesen sei. Am Ende der Ermittlungen stand fest, dass ein wirtschaftlicher Schaden in Höhe von ca. 78.000,00 € entstanden ist. Betroffen waren ca. 12 Quartale. Das Amtsgericht hat einen Strafbefehl erlassen. Es wurde eine Gesamtfreiheitsstrafe von 10 Monaten festgesetzt. 
Dem Kläger wurde daraufhin die entsprechende vertragsärztliche Zulassung entzogen. Hiergegen richtete er sich mit seiner Klage und einem Eilantrag. Im Ergebnis hatten weder Klage noch einstweiliges Rechtschutzverfahren Erfolg. Das Gericht kam zu der Auffassung, dass die durchgeführten unkorrekten Abrechnungen eine gröbliche Pflichtverletzung darstellen würden. Eine solche liege immer dann vor, wen die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Arztes in erhebliche Maße verletzt werde und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltend gestört sei, sodass eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zumutbar sei. Dies sei vorliegend der Fall. Denn der Kläger habe falsche Abrechnungen von Sonographien über mehrere Jahre und Quartale in erheblichen Umfang von zumindest 10% bis 25% aller abgerechneten Aufnahmen sowie einer Manipulation von Sonographie-Aufnahmen zwecks Vertuschung der Falschabrechnungen vorgenommen. 
Eine solche gröbliche Pflichtverletzung würde den Entzug der vertragsärztlichen Zulassung rechtfertigen. Der Umstand, dass der Kläger nach Beendigung der Ermittlungen wieder korrekt abgerechnet habe, sei unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BGS zum Wohlverhalten nicht mehr zu berücksichtigen.

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