Sachlich rechnerische Richtigstellung bei missbräuchlicher Nutzung der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft

Mit Urteil vom 25.03.2015 (L 7 KA 5/12) setzte sich das LSG Berlin-Brandenburg mit der Frage der missbräuchlichen Nutzung der Kooperation einer Praxisgemeinschaft über einen Zeitraum von sieben Quartalen mit einem gemeinsamen Patientenanteil von 73 % auseinander. Die Parteien stritten um die Rechtsmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung des Honorars und einer damit verbundenen Honorarrückforderung. Die Beklagte setzte als Aufgreifkriterium für die sachlich-rechnerische Richtigstellung einen Grenzwert von 60 % identischer Patienten an. Stichprobenhafte Überprüfungen hätten ausgewählte Doppelbehandlungsfälle belegt. In zahlreichen Fällen seien dieselben Patienten aufgrund derselben Diagnose am selben Tag von beiden Ärzten behandelt worden. Auch seien wechselseitige Hausbesuchstätigkeiten durchgeführt worden. Krankenversichertenkarten der Patienten seien immer am selben Tag in die Praxis beider Ärzte eingelesen worden und zwar zum Teil ohne das an diesem Tag Behandlungen erfolgt seien.

Das LSG bezog sich im Wesentlichen auf die Leitentscheidung des BSG vom 22.03.2006 (B 6 KA 76/04 R). Demnach sei bei einer missbräuchlichen Nutzung der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft im Sinne von § 33 Abs. 1 der Zulassungsverordnung die Voraussetzung geschaffen, Honorarbescheide zu korrigieren. Ein entsprechender Formenmissbrauch der Praxisgemeinschaft liege vor, wenn Ärzte oder Zahnärzte ihre Zusammenarbeit im Innen- und Außenverhältnis so gestalten würden, wie dies für eine Gemeinschaftspraxis (Berufsausübungsgemeinschaft) typisch sei. Dies sei bei einem sehr hohen Anteil an Patienten gegeben, an deren Behandlung sowohl der betroffene Arzt als auch der weitere Arzt gemeinsam beteiligt sei. Zur Frage, ab welcher Größenordnung ein in diesem Sinne auffälliger Anteil gemeinsam behandelter Patienten vorliegen würde, sei im Urteil des BSG vom 22.03.2006 nicht abschließend Stellung genommen worden. Es sei aber im Hinblick auf die Richtlinien der KBV und der Spitzenverbände der Krankenkassen vereinbart worden, dass bereits bei 20 % Patientenidentität bzw. bei 30 % im Falle gebietsübergreifender/versorgungsübergreifender Praxisgemeinschaften eine Abrechnungsauffälligkeit anzunehmen sei. Nach Auffassung des BSG sei eine derartige Auffälligkeit jedenfalls immer dann gegeben, wenn zwei kooperierende Vertragsärzte desselben Fachgebietes mehr als 50 % der Patienten gemeinsam behandeln würden und sich daher eine für eine Gemeinschaftspraxis kennzeichnende gemeinschaftliche Ausübung der ärztlichen Tätigkeit auf der Grundlage eines gemeinsamem Patientenstammes darstellen würde.

Im streitigen Fall betrug das gemeinsame Patientenaufkommen in den streitigen Quartalen zwischen 61,2 und 85 %. Der Durchschnitt der hiesigen sieben Quartale lag bei 72,7 %. Demnach konnte die Klage keine Aussicht auf Erfolg haben.

(Quelle: LSG Berlin Brandenburg)