Krankenhausleistungsrecht / Versorgung mit einer Knie-TEP bei Versorgungsauftrag „Chirurgie“

In einer erst jetzt bekanntgewordenen Entscheidung des LSG in Niedersachsen (Urteil vom 24.03.2016 – L 4 KR 314/11) hatte dies die Frage zu beantworten, ob die Versorgung mit einer Knie-TEP vom Versorgungauftrag Chirurgie umfasst sei.

Das klagende Krankenhaus erbrachte nach eigenen Angaben in den Jahren 2003 und 2004 jeweils mehr als 60 Knie-TEP-Operationen. Im Jahre 2005 sind lediglich 35 Operationen durchgeführt worden. Die Klägerin war im Jahre 2006 im einschlägigen Krankenhausplan u. a. für den Bereich Chirurgie aufgenommen. Eine Aufnahme für den Bereich Orthopädie bestand nicht. Die vorliegend beklagte gesetzliche Krankenversicherung war der Auffassung, dass die entsprechenden Leistungen nicht vergütungsfähig seien, da diese nicht vom planerischen Versorgungauftrag des klagenden Krankenhauses umfasst seien.

Die Zahlungsklage des Krankenhauses hatte Erfolg. Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Vergütungsanspruch sei § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V i. V. mit dem Vertrag gem. § 112 Abs. 2 Nr. 1, 2 und 5 SGB V.

Die Erbringung der maßgeblichen Operationen zähle zum Bereich der Unfallchirurgie, für den die Klägerin einen Versorgungsauftrag zum Zeitpunkt der Leistungserbringung gehabt habe. Maßgebend für die Zuordnung zur Unfallchirurgie sei die Weiterbildungsordnung der jeweiligen Ärztekammer. Maßgeblich zur Auslegung des Versorgungsauftrages sei die von der jeweiligen Landesärztekammer beschlossene Weiterbildungsordnung, die besondere Einrichtungen und Leistungsschwerpunkte ausweisen würde. Im hier maßgeblichen Fall wurde aus den zur Weiterbildungsordnung erlassenen Richtlinien deutlich, dass die Implantation von Knie-TEP sowohl dem Bereich der Unfallchirurgie als auch dem Bereich der Orthopädie unterfallen würde. Nach der maßgeblichen Weiterbildungsordnung falle die Unfallchirurgie in den Bereich der Chirurgie. Damit sei ein Vergütungsanspruch der Klägerin begründet.

(Quelle: LSG Niedersachsen-Bremen)