Institutsermächtigung: Erbringung qualifikationsgebundener Leistungen zulässig

In einer zweiten Entscheidung (BSG Urteil vom 25. Januar 2017 – B6 KA 11/16) hatte sich das Bundessozialgericht mit der Frage auseinandergesetzt ob Institutsermächtigungen auch qualifikationsgebundene Leistungen umfassen können. In der Vergangenheit war dies nach der Rechtsprechung nicht möglich. Diese Rechtsprechung hat der 6. Senat nunmehr aufgegeben und stellt fest, dass  eine Institutsermächtigung dann qualifikationsgebundene Leistungen umfassen kann, wenn durch ein geeignetes Verfahren sichergestellt wird, dass die qualifikationsgebundene Leistung nur durch solche Ärzte erbracht werden, die über diese Qualifikation verfügen. Im konkreten Fall war die Erteilung einer Institutsermächtigung für die geburtshilfliche Abteilung der klagenden Krankenhausträgerin streitig. Der beklagte Berufungsausschuss lehnte dessen Antrag, die Abteilung zur Erbringung und Abrechnung der GOP Nr 01780 EBM-Ä (Planung der Geburtsleitung) zu ermächtigen, ab. 

Die Revision des klagenden Krankenhausträgers hat Erfolg gehabt. Der Beklagte werde erneut über deren Widerspruch gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses zu entscheiden haben, mit dem die Erteilung einer Institutsermächtigung für Leistungen nach der Gebührenordnungsposition Nr 01780 EBM-Ä ("Planung der Geburtsleistung durch den betreuenden Arzt der Entbindungsklinik") abgelehnt wurde. Nach § 5 Abs 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) können Ärzte und ärztlich geleitete Einrichtungen gleichberechtigt und nebeneinander ohne Bedarfsprüfung zur Durchführung dieser Leistung ermächtigt werden. Diese Umstände schließen es hier aus, der persönlichen Ermächtigung von Ärzten den Vorrang vor der Ermächtigung einer ärztlich geleiteten Einrichtung zu geben. Der Ermächtigung steht auch nicht entgegen, dass sie für Leistungen begehrt wird, für die besondere Qualifikationsanforderungen bestehen. 

Der Senat hat bislang die Erteilung einer Institutsermächtigung für grundsätzlich unzulässig gehalten, wenn die Leistungserbringung den Nachweis einer speziellen Qualifikation voraussetzt. In Fortentwicklung dieser Rechtsprechung sieht der Senat eine Institutsermächtigung dann als zulässig an, wenn in der Ermächtigung sichergestellt wird, dass die qualifikationsabhängigen Leistungen ausschließlich von entsprechend qualifizierten Ärzten erbracht werden. Hierzu ist erforderlich, dass der Krankenhausträger mitteilt, welche Ärzte die von der Institutsermächtigung umfassten qualifikationsabhängigen Leistungen erbringen werden und über welche Qualifikationen sie verfügen. In jedem Leistungs‑ und Abrechnungsfall muss durch eine geeignete Kennzeichnung ‑ etwa durch die Vergabe einer Arztnummer ‑ für die KÄV kenntlich gemacht werden, welcher der Ärzte mit der erforderlichen Qualifikation die konkrete Leistung erbracht hat. Eine solche Inhaltsbestimmung hat der Beklagte vorzunehmen. Die Erteilung der bedarfsunabhängigen Ermächtigung steht nicht im Ermessen des Beklagten.“ 

Quelle: BSG Terminbericht

Beraterhinweis: Wie auch in der vorstehenden Entscheidung hat sich der Senat wohl auch in dieser Entscheidung mit der Frage der Gleichbehandlung der ambulanten Leistungserbringung durch niedergelassene Vertragsärzte und Vertragsärztinnen und der ambulanten Leistungserbringung in oder durch Krankenhäuser auseinandergesetzt. Aus der Rechtsprechung lässt sich erkennen, dass eine Ungleichbehandlung nur dann gerechtfertigt ist, wenn sachliche Gründe eine Differenzierung erfordern. Insbesondere aus der Entscheidung B 6 KA 11/16 ergibt sich, dass bei gegebenen Unterschieden, nicht ohne weiteres die Ermächtigung beschränkt werden kann, sondern dass ggfs. durch ein geeignetes Abrechnungsverfahren den bestehenden Unterschieden Rechnung zu tragen ist. Für die Praxis bedeutet dies, dass Krankenhausträger den jeweiligen Umfang der Institutsermächtigung überprüfen sollten und ggfs. eine Erweiterung um qualifikationsgebundene Leistungen beantragen können. Bei der Leistungserbringung haben sie allerdings sicherzustellen, dass sichergestellt wird, dass nur die Ärzte, die über die Qualifikation verfügen die Leistung tatsächlich erbringen.

(Ulrike Wollersheim Rechtsanwältin und Mediatorin, Fachanwältin für Medizinrecht)