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Ausschluss der Abrechenbarkeit Zusatzpauschalen bei Institutsermächtigen – Verletzung des Gleichheitssatzes

Das BSG (Urteil vom 25.1.2017 – B 6 KA 2/16 R) hatte sich mit der Frage zu beschäftigen, ob und in welchen Umfang ambulante Leistungserbringung im Krankenhaus sei es im Rahmen einer Ermächtigung oder einer Institutsermächtigung abweichend von der Leistungserbringung in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung geregelt werden darf und ob Krankenhäuser wirksam von der Leistungserbringung ausgeschlossen werden können. In den beiden nachstehenden Fällen, hatten die klagenden Krankenhausträger Erfolg. Der Ausschluss der Abrechenbarkeit der Zusatzpauschalen nach 01510 bis 01512 EBM bei Institutsermächtigungen verletze den Gleichheitssatz aus Art. 3 Abs.1 GG 

Im diesem Fall begehrte der Krankenhausträger die Feststellung, dass der beklagte Berufungsausschuss die beantragte Erweiterung der ihr für die konsiliarische Beratung, Diagnostik sowie Behandlung onkologischer und hämatoonkologischer Erkrankungen im Kindesalter erteilten Ermächtigung auf die Gebührenordnungspositionen (GOP) Nr 01510 bis 01512 EBM-Ä zu Unrecht abgelehnt habe. 

Hierzu führt das BSG aus: „Die Revision des klagenden Krankenhausträgers hat Erfolg gehabt. Der Bescheid des beklagten Berufungsausschusses war insoweit rechtswidrig, als eine Erweiterung der bestehenden Institutsermächtigung zur konsiliarischen Beratung, Diagnostik sowie Behandlung onkologischer und hämato‑onkologischer Erkrankungen im Kindesalter auf die Abrechnung der Gebührenordnungspositionen (GOP) Nr 01510 bis 01512 EBM-Ä ("Zusatzpauschalen für Beobachtung und Betreuung") abgelehnt wurde. Der beantragten Erweiterung der Ermächtigung steht nicht entgegen, dass die GOP nach der Leistungslegende nur dann abrechenbar sind, wenn sie in einer Arztpraxis oder einer praxisklinischen Einrichtung erbracht werden und dass die Klägerin mit ihrer Krankenhausambulanz diese Voraussetzung nicht erfüllt. Zwar kommt eine Ermächtigung nur für Leistungen in Betracht, die der Ermächtigte auch erbringen und abrechnen darf. Jedoch ist der Ausschluss von Krankenhausambulanzen von der Abrechnung der von ihnen zwingend zu erbringenden (Begleit‑)Leistungen nicht mit höherrangigem Recht vereinbar; er verstößt gegen Art 3 Abs 1 GG.  Ein sachlicher Grund dafür, warum der Bewertungsmaßstab die Zusatzpauschalen nur Vertragsärzten und praxisklinischen Einrichtungen, nicht aber ermächtigten Krankenhausambulanzen gewährt, liegt nicht vor. Ein sächlicher und personeller Mehraufwand für die Beobachtung und Betreuung der Patienten entsteht im Rahmen der onkologischen Behandlung sowohl in Arztpraxen als auch in Krankenhausambulanzen. Auch der Gedanke einer Strukturförderung trägt den Ausschluss der Krankenhausambulanzen hier nicht. In Bezug auf die GOP Nr 01510 bis 01512 EBM-Ä ist nicht erkennbar, welcher legitime Förderungszweck mit der Beschränkung der Abrechenbarkeit auf niedergelassene Ärzte und Praxiskliniken verfolgt wurde. Der Gedanke, generell die Leistungserbringung durch niedergelassene Vertragsärzte oder Praxiskliniken zu fördern, ist nicht geeignet, die Vergütung einer Leistung auf diese Leistungserbringer zu beschränken. Der BewA wird insofern zeitnah eine Neuregelung zu treffen haben.“ 

Quelle: BSG Terminbericht

Beraterhinweis: Nach dieser Entscheidung ist der Bewertungsausschuss verpflichtet unter Beachtung der Ausführungen des Bundessozialgerichts die GOP Nr 01510 bis 01512 EBM-Ä  zeitnah neu zu fassen. Auch wenn das Bundessozialgericht eine zeitnahe Regelung fordert, wird eine Neufassung der Leistungslegenden wohl erst erfolgen, wenn die vollständige Urteilsbegründung vorliegt. Bis zum Inkrafttreten der Neuregelungen können die Leistungen durch Krankenhäuser noch nicht abgerechnet werden, dennoch empfiehlt es sich ggfs. schon jetzt eine Erweiterung der Ermächtigungen, die die  Erbringung der in den GOP Nr. 01510 bis 01502 EBM-Ä genannten Krankheitsbilder umfassen, zu beantragen. 

(Ulrike Wollersheim Rechtsanwältin und Mediatorin, Fachanwältin für Medizinrecht)

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