Abrechnung von Krankenhausleistungen: Nachweis von Beatmungszeiten für die einzelnen DRG-Ziffern

Das LSG Baden-Württemberg befasste sich in seiner Entscheidung vom 22.11.2017 (L 5 KR 1284/16) mit der Frage, welche objektiven Nachweise eine Klinik erbringen müsste um die Beatmungszeiten für unterschiedliche DRG-Ziffern gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung nachzuweisen.

Die Beklagte ist ein zur Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassenes Universitätsklinikum. Die Beklagte behandelte zunächst auf der anästhesiologischen und sodann auf der neurochirurgischen Intensivstation das Mitglied der Klägerin mit der Diagnose ICD. Das Mitglied war langzeitbeatmet. Die Beklagte rechnete knapp 41.000 Euro für die Durchführung einer Beatmung über 249 und unter 500 Stunden (DRG A 11 B) ab. Die Klägerin ließ mehrere MDK-Gutachten erstatten die allesamt zu dem Ergebnis kamen, dass anhand der Dokumentation der Nachweis für eine Beatmung von über 249 Stunden nicht erbracht sei. Moniert wurde u. a., dass keine automatisierte Dokumentation der Beatmung erfolgt sei. Moniert wurde im Weiteren, dass sich aus den Intensivprotokollen nur ergebe, dass bestimmte Beatmungsparameter dokumentiert worden seien.

Dem trat die Klägerin entgegen. Sie teilte mit, dass sich aus den Eintragungen in der Pflegedokumentation nachweislich Angaben zu den Geräteparametern erkennen ließen. Wenn also keine Beatmung mehr erfolgt wäre, hätten auch keine geänderten Beatmungswerte dokumentiert werden müssen. Damit sei der Nachweis einer entsprechenden Beatmungsdauer von über 249 und unter 500 Stunden erbracht.

Das LSG ist dieser Auffassung gefolgt und wies die Klage der Gesetzlichen Krankenversicherung ab. Das LSG führte aus, dass die Art und Weise der Behandlungsdokumentation und die hiermit einhergehende Kritik des MDK nicht berechtigt seien. Die Kodierung der maschinellen Beatmung sei im DKR 1001g (Version 2008) geregelt. Festgelegt seien neben der Definition der maschinellen Beatmung vor allem Einzelheiten zur Kodierung und zur Berechnung der Beatmungsdauer. Anforderungen an die Beatmungsdokumentation als Kodierungsvoraussetzungen seien nicht festgelegt. Der Hinweis im DKR D001a auf die allgemeine Bedeutung einer konsistenten, vollständigen Dokumentation in der Krankenakte würde hierzu nichts besagen. Im Streitfall müsse daher ohne Einschränkung hinsichtlich der Beweismittel und des Beweismaßes vor allem anhand der Behandlungsdokumentation in ihrer Gesamtheit geklärt werden, ob und wie lange eine maschinelle Beatmung im Sinne von DKR 1001 g stattgefunden habe. Verbleibende Zweifel würden zwar grundsätzlich zu Lasten des Krankenhauses gehen, dass für das Vorliegen einer Abrechnungsvoraussetzung die objektive Beweislast trage.

Es sei allerdings nicht statthaft, für die Kodierbarkeit der maschinellen Beatmung nach DKR 1001g allein auf das Vorliegen von maschinellen Beatmungsprotokollen abzustellen und eine anderweitige (händische Dokumentation) als nicht kodierbar einzustufen.