Ordnungsgemäße Dokumentation ärztlicher Leistungen im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung – SG München, Urteil vom 25.07.2018 (S 38 KA 645/16)

 

Kernaussage:

Eine Dokumentation dient dem Vertragsarzt im Rahmen der Abrechnung dazu, den Nachweis der vertragsärztlichen Leistung zu führen. Erfolgt keine Dokumentation oder kann der Nachweis einer Dokumentation nicht geführt werden, gelten die Leistungen vertragsärztlich als nicht erbracht. Liegen Widersprüchlichkeiten und Ungereimtheiten vor, zu denen der Vertragsarzt selbst beigetragen hat, ist es seine Aufgabe, diese zu entkräften. Pauschale Begründungen reichen nicht aus.

 

Die Entscheidung:

Bei dem Kläger wurden über mehrere Quartale Plausibilitätsprüfungen durchgeführt. Der Kläger ist als Facharzt für Anästhesiologie zu- und niedergelassen. Die Plausibilitätsprüfungen bezogen sich u.a. auf Leistungen der GOP 05330 samt Nebenleistungen (GOP 05331 und 05350). Für die Abrechnung der GOP sind keine entsprechenden Begründungen abgegeben worden. Auch die ICD-Kodierungen fehlten. In 6 Quartalen hatte es zeitliche Überschneidungen mehrerer Narkosen von mehr als 5 Minuten gegeben. Dies wurde von der KV als nicht nachvollziehbar bewertet, da auch keine Narkoseprotokolle vorlagen. Es sind Zeiten aufgetreten, in denen die Schnitt-Naht-Zeit wesentlich länger war als die dokumentieren Anästhesiezeiten. Hätte man die tatsächlich vorhandene Dokumentation als richtig unterstellt, so hätte die tägliche Nettoarbeitszeit teilweise über 20 Stunden gelegen.

Der Kläger hat entsprechende Referenzquartale vorgelegt und versucht, die entsprechenden Widersprüchlichkeiten in der Dokumentation zu entkräften. Der Kläger hat sukzessive Unterlagen nachgereicht. Bei den nachgereichten Unterlagen war eine Unterschreitung der Anästhesiezeit dann nicht mehr feststellbar.

Die Klage hatte vor dem SG München keinen Erfolg. Das Gericht führte aus, dass der Kläger trotz mehrfacher Aufforderung teilweise keine Dokumentation vorgelegt habe. Es bestünde die Pflicht zu einer fachspezifischen Dokumentation. Im vorliegenden Fall umfasse diese Pflicht auch die Anfertigung eines Anästhesieprotokolls. Erfolge hierüber keine Dokumentation oder könne der Nachweis einer Leistung ohne Dokumentation nicht geführt werden, so würden die abgerechneten anästhesiologischen Leistungen als nicht erbracht unterstellt werden. Aus den vorgelegten Unterlagen ergebe sich u.a., dass in unzulässiger Weise Parallelnarkosen stattgefunden hätten. Die geringfügigen zeitlichen Abweichungen würden sich nicht allein mit Gangungenauigkeiten bzw. Falscheinstellungen von Uhren oder Ablesefehlern erklären lassen.

Lägen derartige Widersprüchlichkeiten und Ungereimtheiten einer Dokumentation vor, zu denen der jeweilige Vertragsarzt selbst beigetragen habe, so sei es seine Aufgabe, diese zu entkräften. Dies sei vorliegend nicht geschehen. Es würde nicht ausreichen, lediglich pauschale Begründungen anzuführen. So könne nicht pauschal darauf verwiesen werden, dass Patienten nicht im üblichen Zeitrahmen aufwachen würden oder der Schlafzustand wider Erwarten länger andauern würde. Daraus folge nämlich zugleich, dass es unzulässig wäre eine neue Narkose zu beginnen, wenn bei dem nicht wach werdenden Patienten die andere Narkose noch nicht ausgeflutet sei. Auch eine Erklärung aufgrund der Arbeitsgeschwindigkeit des Operateurs, sei nicht plausibel und genüge nicht den Anforderungen einer ordnungsgemäßen plausiblen Dokumentation.

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